Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Est-ce que vos besoins sont davantage physiques (ex: douleur, inconforts)? Ou psychologiques (anxiété, symptôme dépressif)?Santé physiqueSanté mentaleProblèmes PhysiquesQuel est la source de votre problèmeJ’ai une douleur ou un inconfortJe veux améliorer mes habitudes de vie ( alimentaire / sommeil / activité physique/ tabagisme et autres)Douleur / InconfortDepuis combien de temps vivez-vous avec cet inconfort/douleur?J’ai une douleur depuis moins de 3 moisPlus de 3 moisPlus de 1 anSur une échelle de 0 – 10, quel est votre niveau actuel de douleur ? (0 = pas de douleur, 10 = douleur maximale imaginable) Selected Value: 0 Où ressentez-vous la douleur?profondément à l'intérieur de mon corpsSur la surface de ma peauExpliquez-nous votre condition:Pour mieux comprendre votre douleurVeuillez sélectionner les affirmations qui décrivent votre douleur.Un sentiment de:PincementSerrementÉlancementFaiblesse musculaireDémangeaisonEngourdissementBrûlureIrradiationElle est:Reliée au travailCausée par un travail répétitifUniquement présente à l'effort ou lors d'un mouvement précisIntenseContinueLocalisée dans une zone préciseDiffuseJe veux améliorer mes habitudes de vie Je veux améliorer ma condition physique (endurance / force / cardio)Je désire améliorer mes habitudes de sommeilJe veux améliorer mes habitudes alimentairesJe veux cesser de fumerBesoin PsychologiqueCochez l'énoncé qui s'applique le plus à vous:Mon état affecte mes activités au quotidien et mon équilibre J’aime les actions et stratégies concrètes J’aime l’introspection et la discussion pour comprendre mes réactionsJe cherche à comprendre, mes réactions et mes émotions J’ai vécu un traumatisme dans le passé (psychologique, physique, etc.)J’ai besoin de stratégies pour lâcher prise Je ressens beaucoup de stress relié au travail MessageEnvoyer